障害者「65歳の壁」問題

障害者「65歳の壁」問題をご存じでしょうか。

実際に介護保険に移行したことで、生活が成り立たなくなった障害者の方たちが、自治体を相手に現在も各地で訴訟が起こっています。

なぜこのようなことが起こっているのか。何か親として知っておくことはないかと以前から思っていました。

この記事は、知的障害の親である私が、記事や本から学んだことを自身のアウトプット用に書いたものです。障害といっても、知的障害の親目線での記事となります。

私と同じように障害者と介護保険の問題に興味がある方は、この問題を一緒に考えてくださると嬉しいです。

介護保険優先の原則とは

まず「介護保険優先の原則」と関係のある条文として、障害者総合支援法第7条があります。

自立支援給付とは

条文にもある「自立支援給付」とは何かを知るためにも、障害者総合支援法の給付と事業について理解しておく必要があります。

障害者総合支援法に基づく事業は、大きく「自立支援給付と地域生活支援事業」の2つにわけられ、先ほど条文にもあった「自立支援給付」は、下の図の黄緑色の部分全てにあたります。

引用：厚労省社会保障審議会障害者部会（第132回）参考資料1

自立支援給付の財政負担は、国が1/2、都道府県が1/4、市町村が1/4となっていて
地域生活支援事業の財政負担は、国が1/2以内、都道府県が1/4以内、市町村が1/4以上となります。

（自立支援給付は）財政規模が小さな市町村が年度初めに確保していた予算額以上のサービスを障害者に提供したとしても、提供したサービス費用の25％のみを負担し、残りは決められた割合に応じて、都道府県と国が負担することになります。
精神通院医療にかかる費用に関しては、市町村の負担はなく、都道府県が50％、国が50％を負担することになります。

（地域生活支援事業は）自立支援給付とは異なり、年度初めに決められた予算の範囲内で、都道府県が25％以内、国が50％以内を負担。（略）これによって、市町村は年度初めに決めた予算の範囲内でサービスを提供することが多くなります。それは、財源規模が小さな市町村では予算以上の支出を負担することが難しくなるからです。

地域生活支援事業を市町村が提供していくときに、年度内で決められた予算額を超えると見通される場合は、障害者からサービス利用の申し込み等があったとしても断ることも起こります。

引用元：自立支援給付・地域生活支援事業の財源と利用者負担

要介護区分と障害支援区分

障害者が65歳になると「第1号被保険者」となり、自治体から介護保険被保険者証が送られてきます（第2号被保険者の話は本題からずれるので省きます）。保険証はそのままでは使えず「要介護区分認定」を受ける必要があります。

「要介護区分認定」は、サービスを受ける上で必須で、非該当、要支援1・2、要介護1～5まであります。

障害福祉サービスにもこの介護保険の仕組みを元に作られた「障害支援区分」があります。

「障害支援区分」は、標準的な支援の度合いを表し、非該当、区分1（軽い）～区分6（重い）まであります。これは介護保険とは違い必ず受けなければならないものではありませんが、上の4つの図の左下の赤い部分、障害福祉サービスの「介護給付」を利用する際は支給量を決めるために区分認定を受ける必要があります。

右上の図を見ても分かる通り、主に身体機能や認知機能の衰えで判断されるようで（概況調査+基本調査74項目+特記事項+主治医意見書）、介護の手間がかからなければ区分は軽く出てしまいます。

そのため、障害者が介護保険に移行すると介護区分が軽く出て、今まで使っていたサービスの支給量が減らされたり、利用できなくなるということが起こるのです。

訴訟事件

障害者65歳の壁問題では次の2つの有名な訴訟があります。2例とも介護保険を申請しなかったという理由で、今まで使っていた障害福祉サービスが打ち切られたました。

浅田さんの裁判が始まったことで、全国から「サービスが打ち切られた」という声が上がり、厚労省は
・自治体の運用に関する調査（2014.8）
・介護保険移行に伴う利用者負担調査（2015.7）を行う

65歳の壁　実例

実際にあった例として、どのようなことが起こっているのでしょうか。

障害福祉と介護保険の適用関係

介護保険優先の原則を図で表すと下のようになります。

出典：厚労省社会保障審議会障害者部会（第127回）資料5より　

この介護保険優先の原則については、強制的に移行するのではなく、「個々の障害者の障害特性を考慮して支給決定を行うこと」と厚労省から、都道府県・市町村に何度も事務連絡を出しています。

自治体による差

なぜ国がこのような事務連絡を、都道府県・市町村などに出したかというと、障害福祉制度は、国が枠組みを作り、対応が難しい課題を都道府県が行い、市町村がサービスの内容及び量の支給決定の権限持っているからです。

先ほどの自立給付のところで書きましたが、財政負担を国・都道府県・市町村がそれぞれに負担しあっている制度です。

そのため例えば、自治体によっては65歳以降には、ケアマネが使えるのだから、障害福祉の相談支援の利用ができなないところもあるようです。

ケアマネさんは介護事業所や介護サービスなどに詳しくても、障害福祉の事業所や障害福祉サービスには詳しくない方がほどんどです。ですから障害者には、ケアマネさんと相談室さんの両方ついてくれることが一番いいと個人的には思っています。

私が住んでいる自治体では、介護保険移行後も就労継続支援B型と共同生活支援援助（GH）は利用できるそうです。また、相談室もケアマネさんも両方利用できると聞いています。

介護保険移行後に、今利用している障害福祉サービスを継続して利用できるかどうかは、住んでいる自治体によって差があります。また、自治体によっては障害者側が介護保険を申請しなかったという理由で、障害福祉サービスを全て打ち切るところもあります。
事前に相談室や事業所に確認しておくことが必要だと思います。

知られていない新高額障害福祉サービス等給付費

先ほどの天海訴訟のところで、介護保険に移行したことで利用者負担が発生したとありましたが、介護保険制度は「1割負担」の制度です。今後は2割負担になると言われています。収入が少ない障害者が払っていけるわけがありません。

これは介護保険は「社会保険方式」（加入者の保険料で成り立つ）で、障害者総合支援法は「税方式」で、成り立っているため、介護保険に移行すると負担が発生してしまいます。

償還を受ける場合も多くが1年間まとめてとなっています。医療費助成制度などと同様に、毎月償還を行っている自治体がわずかですが増える中、利用する障害者の実態を踏まえた検討が求められます。

引用元：“次期”介護保険改悪と障害者65歳問題

出典：厚労省社会保障審議会障害者部会（第127回）資料5より　

右上の図からも分かるように、この制度はあまり周知されていないようです。
介護保険には半ば強制的に移行させるのに、こういうことは申請主義の弊害で教えてもらえないなんて、障害者は情報弱者・社会的弱者なのだから、そういう人のために積極的に教えてあげる制度・仕組みがあってほしいです。

65歳前5年間の具体例と、所得の具体例が載っていました。詳しくはお住いの自治体に確認してください。

出典：高額障害福祉サービス等給付費等に関する支給認定について

広がらない「共生型」

2018年からはじまった制度で、介護保険に移行した障害者で、利用している障害福祉の事業所が「共生型」の指定を受けている場合、そのままそこの事業所を利用できる制度です。

ただし、共生型は事業所にとっては報酬が低いこと、人員不足などが原因でなかなか広がっていないのが現実のようです。

介護保険と障害福祉

障害福祉のグループホームや生活介護事業所では、利用者の「介護の割合」が高くなっているという話を聞きます。

障害者のグループホームに入居しながら、介護保険の訪問看護・訪問医療・リハビリをうまく使って機能回復された方もいるそうです。こういうことが可能なのは、知識があってかつ親身になってくれるケアマネさんや相談室さんがついている場合に限るように思います。

• 参考動画 高齢期の知的障がい者支援に関する現状と課題 前編
• 後編

ちなみに、障害者入所施設に入所している障害者には、介護保険サービスに相当する介護サービスが提供されているという理由から、介護保険の被保険者とはならないとされている。つまり介護保険の対象外ということです。

特養と高齢知的障害施設の違いと課題

入所者全員が50歳以上で構成されている障害施設で働いている方のお話です。（引用：のぞみの園ニュースレター39）

特養と知的障害施設の違い
・ADLの分散がかなり大きい
・認知症の状態像が直感的に違う
・高齢になったという自己認識の希薄さ
・利用者の行為や気持ちと、その背景にあるストーリーの違い

そして要介護高齢者と異なる、特別な専門性が必要と感じたそうです。

そして現場では次の課題を抱えている
・高齢でも利用者はまだ頑張っている（残存機能で更なる生活機能向上に向けて）
・支援者もすごく頑張っている
・介護のイロハの学習不足
・支援者の適切な労働（特に夜間）が評価されていない
・数年後の利用者像の見通しがない
・医療ニーズが高い

障害福祉を学んだ人が介護や医療についての知識がないのは当たり前です。でも現場では、その3つが必要とされていて、支援者の方の大変さは一般高齢者の介護よりも上回ると思います。

やはり高齢知的障害者は、一般の要介護者とは違うのです。特に知的障害のある自閉症の人が、一般高齢者と同じ支援・介護で上手くいくとは到底思えません。それは知的障害のある自閉症の子の親や、障害福祉に長く関わってきた支援者の人には、すぐに分かることだと思います。しかし、関わってこなかった人が政策を作るなら、一緒にまとめても大丈夫という発想になるのではないでしょうか。

全国知的障害児者施設・事業実態調査

令和4年度の全国知的障害児者施設・事業実態調査による介護保険サービスの調査を見てみます。

「介護保険サービスへの移行状況」令和３年度に新規に介護保険サービスへの移行又は併給を開始した人を調べた結果です。

年齢別構成

年齢階層別に見ると，「介護保険法の保険給付優先」とされる65歳以上のうち，「65〜69歳」が35.3％（128人）と前年度36.0％より0.7ポイント減少しているが，最も割合が高かった。次いで，「70〜74歳」が21.5％（78人），「75〜79歳」が14.9％（54人）と続いている。この傾向は前年度，前々年度と同様であった。

引用元：令和4年度全国知的障害児・者施設・事業実態調査報告

65歳になって、介護保険にすぐに移行していない人も割といるということです。介護保険優先原則があっても、強制されずに介護が必要になったから移行したということですね。

生活の場の変化

開始前の生活の場が「施設入所支援」であった138人のうち，開始後の生活の場が「特別養護老人ホーム」の人は65.9％（91人）と，前年度52.2％より13.7ポイント増加し，最も割合が高く，次いで，「介護老人保健施設」が11.6％（16人）であった。この傾向は前年度と同様だった。なお，介護療養型医療施設9.4％（13人），「その他」8.7％（12人）であった。
また，開始前の生活の場が「グループホーム・生活寮等」であった105人のうち，開始後の生活の場が同じく「グループホーム（障害福祉）」であった人は60.0％（63人）で前年度61.2％より1.2ポイント減少したが，最も割合が高く，次いで「特別養護老人ホーム」が20.0％（21人）と続いた。

施設入所だった人が→特養・介護老人施設・介護療養医療施設へ
GHだった人が→同じく（障害福祉の）GH・特養へ

施設利用者は重度の方が多く老化も早いですから、介護保険に移行して、介護が必要な施設へ行かれるのでしょう。

介護認定区分と障害支援区分

障害支援区分が「区分６」である131人のうち，介護認定区分が「要介護５」となった人は37.4％（49人）と前年度35.6％に対し1.8ポイント増加し，最も割合が高かった。また，介護保険制度の施設サービスを受けられる要介護３以上の人が67.9％（89人）だった。一方で，「要介護２」以下になった人が13.0％（17人）いた。

「区分５」の85人では，介護認定区分が「要介護４」となった人が23.5％（20人）と最も多く，「要介護３」以上が48.2％（41人），「要介護２」以下が29.4％（25人）だった。

また，「区分４」の55人では，介護認定区分が「要介護１」となった人が27.3％（15人）と最も割合が高く，「要介護３」以上が29.1％（16人），「要介護２」以下が60.0％（33人）だった。

「区分６」では「要介護２」以下は１割強だが，「区分５」では３割，「区分４」では６割に達している。障害支援区分が下位になるに従い「要介護２」以下の割合が高くなっており，介護保険の施設サービス利用が困難になっていると考えられる。

介護保険サービスへ移行・併給を開始した理由

「加齢により支援が限界となったため事業所側から移行・併給を働きかけた」が50.7％（184人）と前年度46.3％より4.4ポイント増加し最も割合が高かった。

次いで，「家族の希望により」4.6％（53人）

「市町村等行政から65歳になったので移行指示があった」が13.2％（48人）

「その他」10.7％（39人）と続いた。

障害福祉サービス事業所で，高齢化した利用者への支援体制がまだ不十分であることや障害者総合支援法第７条の介護保険優先原則を機械的に適用している市町村が少なくないのかもしれないが，いずれにせよ，「本人の希望により」移行・併給を開始した割合が最も低く10.5％と１割強でしかないことは課題であろう。「本人の希望により」と「家族の希望により」をあわせても25.1％と全体の３割に満たなかった。

また，最も割合が高かった「加齢により支援が限界となったため事業所側から移行・併給を働きかけた人の年齢構成を見ると，「70〜74歳」が8.3％（52人）で最も割合が高く，次いで「65〜69歳」が27.2％（50人）であった。他方で，理由が「加齢により支援が限界となったため…」であるにもかかわらず，比較的若い40〜64歳で利用開始した人が， 11.4％（21人）いた。

「本人の希望により」が少ないのが課題と書かれていますが、当たり前だと思います。特に自閉症の人は、もともと若い時から環境の変化に弱い人たちですから、年を取ればさらに自分から進んで新しい環境に行きたいなんて思わないでしょうし、家族もそれを知っているから、進んで「介護施設へ」とは簡単にはいえません。

むしろ障害者側の課題ではなく、介護と障害の支援がある安心できる場所があるのならいいのですが、その事業所が少ないということが課題といえます。

加齢が原因で支援が限界になった若い年齢40～64歳の人たちは、老化が早い人、もしくは認知症を発症した人たちなのではないでしょうか。

廃止されるはずだった介護保険優先原則

引用：厚労省　障害支援区分に係る研修資料

なぜ介護保険優先原則ができたかについては、過去20年間の経緯を知る必要があり、その経過をたどります。（引用元：“次期”介護保険改悪と障害者65歳問題）

• 2000年(H12)：介護保険制度スタート
  • 福祉制度にはじめて「利用契約」が導入される
• 2003年(H15)：支援費制度スタート
  • 障害福祉の分野も同じく「利用契約」が導入される
  • 利用者が増え、国は財源不足に陥る
• 2004.10：制度が維持できなくなると考えた厚労省は「改革のグランドデザイン」で、介護保険制度と障害福祉制度の統合を検討
  • しかし、障害者団体から懸念が出て断念
• 2005年「障害者自立支援法」閣議決定
  • 利用料について「応能負担」→「応益負担」への変更が盛り込まれる
  • しかし、反対の声があがっていた
• 2005年8(H17)：国会が郵政解散し一旦廃案となるが、自民党大勝でほぼ原案通り可決成立した
• 2006.4(H18)：「障害者自立支援法」施行
  • これまでなかった負担が障害者と家族に発生
  • 通所控え・無理心中などの事件が起こる
  • 事業所は日割報酬によりの運営が厳しくなる
  • 廃止を求める運動が起こる
• 2008年10(H20)：自立支援法違憲訴訟が提起される
  • 2009.4第二次提訴
  • 全国14の地方裁判所で71人が原告となる
• 2009年8(H21)：民主党へ政権交代が起きる
  • 厚労省大臣となった長妻氏が就任直後、裁判の和解を呼びかけ
  • 2010.4(H22)全ての和解が成立
  • 国と交わされた「基本合意文書」(2010.1.7)には
    • 遅くとも2013.8(H25)までに障害者自立支援法を廃止し、新たな福祉法制を実施する
    • 障害福祉施策は、憲法等に基づく障害者の基本的人権の行使を支援するものであることを基本とする
    • 介護保険優先原則(障害者自立支援法第7条)を廃止し、障害特性に配慮した選択制の導入をはかること
• 2010.1(H22)：障害者制度改革推進会議での議論スタート
  • 委員の過半数が障害当事者
  • 2011.8.30「骨格提言」に介護保険優先の廃止が盛り込まれるが、衆参ねじれ国会の影響を受け
  • 2012.6障害者総合支援法成立：介護保険優先は廃止されずそのままの形で残る
  • 利用者負担は9割が無料
  • ただし、結婚している世帯、中途障害、配偶者や本人が課税世帯は負担発生
  • 自立支援医療負担の低所得無償化は見直されず
• 2013.4.1(H25)：障害者総合支援法施行
• 2014.1.20(H26)：国連 障害者権利条約批准
• 2022.9(R4)：国連 障害者権利員会「総括所見」

参考：厚労省 障害者自立支援法違憲訴訟に係る基本合意について
参考：障害者自立支援法訴訟の基本合意の完全実現を目指す会

結局、結論はお金がないから、国（自民党）は、何度も介護保険優先の廃止が上がり、基本合意文書を交わしているのにも関わらず廃止していないまま、今に至っているということです。

今後も少子化で税収は減る一方ですから、廃止されることは永久にこないように思います。

その代わりの妥協案として、色々な制度（新高額障害福祉サービス等給付費とか共生型とか）が遅れてできて、複雑なわかりにくい制度になってきたのでしょうね。

国立のぞみの園より

国の施設で、重度知的障害者への支援・調査・研究を行う国立のぞみの園ニュースレター52号（2017年）では「介護保険との連携」として介護保険と障害福祉に関して問題点と今後の課題について次のように書かれていて、とても的を得ていてわかりやすく勉強になったので、引用させていただきました。

まとめると次のような問題点があります。

国はお金がないから、障害者も介護保険制度を使ってほしいのだけど、実際の介護現場や市町村でさえ、この面倒な問題に関りたくない・混乱しているという状況が分かりますよね。
やはり、高齢障害者を一般高齢者と同じ制度に混ぜるのは上手くいかない、障害者側が圧倒的に不利益になると私は思っています。まぁそんなことさえ、気にもされていないのでしょうけど。

参考・引用元

• “次期”介護保険改悪と障害者65歳問題
• 日本知的障害者福祉協会令和4年度全国知的障害児・者施設・事業実態調査報告
• 国立重度知的障害者総合施設のぞみの園ニュースレター
• 高額障害福祉サービス等給付費等に関する支給認定について【平成30年６月版】
• 厚労省社会保障審議会障害者部会（第127回）資料5
• 高齢期の知的障がい者支援に関する現状と課題
• 厚労省障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
• 厚労省社会保障審議会障害者部会（第132回）参考資料1
• 自立支援給付・地域生活支援事業の財源と利用者負担
• 厚労省障害支援区分に係る研修資料
• 厚労省要介護認定の仕組みと手順
• 浅田訴訟判決とその後
• 天海訴訟を支援する会
• 自立支援給付と介護保険制度の適用関係等に係る留意事項
• 厚労省障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援給付と介護保険制度の適用関係等に係る留意事項及び運用の具体例等について
• 高額障害福祉サービス等給付費等に関する支給認定について
• 高齢期の知的障がい者支援に関する現状と課題（前編）
• 高齢期の知的障がい者支援に関する現状と課題（後編）
• 厚労省 障害者自立支援法違憲訴訟に係る基本合意について
• 障害者自立支援法訴訟の基本合意の完全実現を目指す会
• 内閣府 障害者白書R5年度版

まとめ

内閣府 障害者白書R5年度版によると、国民のおよそ9.2％が身体・精神・知的の障害を持っているそうです。

国は仕組みを作って、それを都道府県・市町村が実行する。そして不具合や問題が出てきたらその都度、修正していくという考え方なのだと思いますが、制度の対象者の人口が多い場合は、問題も早く出て修正もできるのでしょうが、障害者は人口が少ないため、すぐに修正されないのではないでしょうか。

「新高額障害福祉サービス等給付費」も「共生型」も、介護保険開始から18年後にできたのは、対応が遅すぎると思います。そして現在も「共生型」が広がっていないことへの対策が取られていません。

また、日常生活もままならない障害のある人が、裁判を行わなければならなかったなんて、心労はいかばかりかと思います。民主党政権時代だったと言え、国と約束した基本合意文書が守られないなんて、今回はじめて知り衝撃を受けました。

今後も日本の社会保障制度は改悪が続いていくでしょう。一般の高齢者でさえ、今後は介護保険料が2割負担に上がり、75歳以上の医療費窓口負担も2割から3割といわれていて、消費税も上がり続けますから、誰にとっても長生きすることが本当に大変な時代になりました。

最後まで読んでくださり、ありがとうございました。